top of page
contact-bg.webp

Kilka słów przed Twoją konsultacją

Karta informacji o rozwoju dziecka przed konsultacją 

Przed wizytą prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższego formularza. Zawarte w nim informacje pozwolą specjaliście wcześniej zapoznać się z sytuacją dziecka, przeanalizować najważniejsze obszary rozwoju oraz odpowiednio przygotować przebieg konsultacji.

​

Dzięki temu podczas spotkania możemy skupić się przede wszystkim na uważnej obserwacji dziecka, rozmowie z Państwem oraz udzieleniu konkretnych odpowiedzi i wskazówek, zamiast poświęcać znaczną część czasu na zbieranie podstawowych informacji.

​

W formularzu nie ma dobrych ani złych odpowiedzi. Prosimy o udzielanie odpowiedzi zgodnych z Państwa obserwacjami i codziennymi doświadczeniami. Jeśli nie są Państwo pewni odpowiedzi na któreś z pytań, prosimy zaznaczyć odpowiedź najbardziej zbliżoną do obecnej sytuacji dziecka.

​

Wypełnienie formularza zajmie około 3–5 minut.

​

Dziękujemy za poświęcony czas i do zobaczenia podczas konsultacji.

Zespół Równoważni MED

​

DANE DZIECKA (4-6 lata)

  1. POWÓD ZGŁOSZENIA

Co skłoniło Państwa do umówienia konsultacji neurlogopedycznej/logopedycznej?

  1. CIĄŻA I PORÓD

Czy dziecko urodziło się przed terminem?
Tak
Nie
Czy podczas ciąży lub porodu wystąpiły komplikacje?
Nie
Tak

  1. KOMUNIKACJA I MOWA

Czy dziecko mówi płynnie?
Tak
Nie
Czy występuje:
Czy dziecko chętnie rozmawia z domownikami?
Tak
Nie
Czy dziecko samodzielnie opowiada o wydarzeniach z przedszkola, wycieczki lub swojego dnia?
Tak
Nie
Czy osoby spoza rodziny zazwyczaj rozumieją wypowiedzi dziecka?
Tak
Nie
Nie wiem
Czy dziecko często używa słów typu „to”, „to coś”, „ten”, zamiast nazwać przedmiot?
Tak
Nie
Nie wiem
Czy dziecko potrafi odpowiedzieć na pytania: „co?”, „kto?”, „gdzie?”, „dlaczego?”
Tak
Nie
Nie wiem

  1. ROZUMIENIE MOWY

Czy dziecko reaguje na swoje imię?
Tak
Nie
Czy dziecko zazwyczaj wykonuje polecenia składające się z kilku kroków? (np. „Idź do pokoju, przynieś książkę i połóż ją na stole”)
Tak
Nie
Nie wiem
Czy dziecko często prosi o powtórzenie polecenia?
Tak
Nie
Czy zdarza się, że dziecko odpowiada nie na temat pytania?
Tak
Nie
Czy dziecko potrafi wysłuchać krótkiej bajki lub opowiadania i odpowiedzieć na pytania dotyczące jego treści?
Tak
Nie
Nie wiem

  1. FUNKCJE USTNO-TWARZOWE

Czy dziecko często oddycha przez usta?
Tak
Nie
Czy dziecko często oddycha przez nos?
Tak
Nie
Czy śpi z otwartą buzią?
Tak
Nie
Czy występuje nadmierne ślinienie się?
Tak
Nie
Czy dziecko ma trudności z gryzieniem twardszych pokarmów? (np. jabłko, marchewka, pieczywo)
Tak
Nie

  1. ZDROWIE DZIECKA

Czy dziecko miało wykonywane badanie słuchu w ciągu ostatnich 3 lat?
Tak
Nie
Czy w ostatnich latach często chorowało na zapalenie uszu?
Tak
Nie
Inne
Czy dziecko pozostaje pod opieką specjalistów?
Nie
Tak
Czy dziecko posiada rozpoznanie lub diagnozę medyczną?
Nie
Tak
Czy dziecko uczestniczyło wcześniej w terapii logopedycznej lub neurologopedycznej?
Nie
Tak

  1. FUNKCJONOWANIE W PRZEDSZKOLU

Czy nauczyciele lub wychowawcy zgłaszali trudności dotyczące:

  1. DODATKOWE INFORMACJE

DOKUMENTY

bottom of page