top of page
contact-bg.webp

Kilka słów przed Twoją konsultacją

Karta informacji o rozwoju dziecka przed konsultacją 

DANE DZIECKA (0-3 lata)

  1. POWÓD ZGŁOSZENIA

Co skłoniło Państwa do umówienia konsultacji neurlogopedycznej/logopedycznej?

  1. CIĄŻA I PORÓD

Czy dziecko urodziło się przed terminem?
Tak
Nie
Czy podczas ciąży lub porodu wystąpiły komplikacje?
Nie
Tak
Czy po porodzie dziecko wymagało hospitalizacji lub pobytu na oddziale intensywnej opieki?
Tak
Nie

  1. KARMIENIE I JEDZENIE

Czy w okresie niemowlęcym występowały trudności ze ssaniem piersi lub butelki?
Tak
Nie
Czy dziecko krztusiło się podczas karmienia?
Tak
Nie
Czy obecnie występują trudności podczas jedzenia?
Tak
Nie
Czy dziecko je wyłącznie wybrane pokarmy lub konsystencje? (wybiórczość pokarmowa)
Tak
Nie
Czy dziecko samodzielnie gryzie i żuje pokarmy wymagające gryzienia
Tak
Nie

  1. KOMUNIKACJA I MOWA

Czy dziecko reaguje na swoje imię?
Tak
Nie
Czy wskazuje palcem interesujące przedmioty lub osoby?
Tak
Nie
Czy wskazuje palcem interesujące przedmioty lub osoby?
Tak
Nie
Czy używa słów w sposób celowy (np. mama, tata, daj, am am)?
Tak
Nie
Czy łączy dwa słowa w proste wypowiedzi (np. mama daj; auto jedzie; nie ma)?
Tak
Nie
Czy dziecko rozumie proste polecenia (np. daj; chodź; przynieś)?
Tak
Nie

  1. FUNKCJE USTNO-TWARZOWE

Czy dziecko często oddycha przez usta?
Tak
Nie
Czy dziecko często oddycha przez nos?
Tak
Nie
Czy śpi z otwartą buzią?
Tak
Nie
Czy występuje nadmierne ślinienie się?
Tak
Nie
Czy dziecko korzysta obecnie ze smoczka?
Tak
Nie
Czy dziecko pije z butelki ze smoczkiem?
Tak
Nie

  1. ZDROWIE DZIECKA

Czy dziecko miało wykonywane badanie słuchu poza badaniem przesiewowym po urodzeniu?
Tak
Nie
Czy dziecko pozostaje pod opieką specjalistów?
Nie
Tak

  1. DODATKOWE INFORMACJE

DOKUMENTY

Jeżeli posiadają Państwo wcześniejsze opinie specjalistyczne, wyniki badań słuchu, dokumentację neurologiczną lub inną dokumentację dotyczącą rozwoju dziecka, prosimy o przesłanie jej przed wizytą lub zabranie na konsultację.

Dzięki temu specjalista będzie mógł jeszcze lepiej przygotować się do spotkania.

bottom of page