top of page
contact-bg.webp

Kilka słów przed Twoją konsultacją

Karta informacji o rozwoju dziecka przed konsultacją 

Przed wizytą prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższego formularza. Zawarte w nim informacje pozwolą specjaliście wcześniej zapoznać się z sytuacją dziecka, przeanalizować najważniejsze obszary rozwoju oraz odpowiednio przygotować przebieg konsultacji.

​

Dzięki temu podczas spotkania możemy skupić się przede wszystkim na uważnej obserwacji dziecka, rozmowie z Państwem oraz udzieleniu konkretnych odpowiedzi i wskazówek, zamiast poświęcać znaczną część czasu na zbieranie podstawowych informacji.

​

W formularzu nie ma dobrych ani złych odpowiedzi. Prosimy o udzielanie odpowiedzi zgodnych z Państwa obserwacjami i codziennymi doświadczeniami. Jeśli nie są Państwo pewni odpowiedzi na któreś z pytań, prosimy zaznaczyć odpowiedź najbardziej zbliżoną do obecnej sytuacji dziecka.

​

Wypełnienie formularza zajmie około 3–5 minut.

​

Dziękujemy za poświęcony czas i do zobaczenia podczas konsultacji.

Zespół Równoważni MED

​

INFORMACJE O DZIECKU - INTEGRACJA SENSORYCZNA

  1. POWÓD ZGŁOSZENIA

Kto zasugerował wykonanie diagnozy SI / konsultacji SI?
Od kiedy obserwują Państwo ww. trudności?
od narodzin dziecka
od kilku lat
od kilku miesięcy
pojawiły się niedawno (kilka tygodni)
trudno określić
Inne
Gdzie trudności są najbardziej widoczne?

  1. CIĄŻA I PORÓD

Czy dziecko urodziło się przed terminem?
Tak
Nie
Czy podczas ciąży lub porodu wystąpiły komplikacje?
Nie
Tak

  1. ROZWÓJ DZIECKA

Czy rozwój ruchowy dziecka budził kiedykolwiek niepokój?
Trudno powiedzieć
Nie
Tak
Czy dziecko raczkowało?
Tak
Nie
Trudno powiedzieć
Nie dotyczy
Czy rozwój mowy przebiegał prawidłowo?
Tak
Był opóźniony
Nadal obserwujemy trudności
Dziecko korzystało/korzysta z terapii logopedycznej
Czy występuje:
Czy dziecko przyjmuje na stałe leki?
Nie
Tak

  1. ROZUMIENIE MOWY

Czy dziecko reaguje na swoje imię?
Tak
Nie
Czy dziecko zazwyczaj wykonuje polecenia składające się z kilku kroków? (np. „Idź do pokoju, przynieś książkę i połóż ją na stole”)
Tak
Nie
Nie wiem
Czy dziecko często prosi o powtórzenie polecenia?
Tak
Nie
Czy zdarza się, że dziecko odpowiada nie na temat pytania?
Tak
Nie
Czy dziecko potrafi wysłuchać krótkiej bajki lub opowiadania i odpowiedzieć na pytania dotyczące jego treści?
Tak
Nie
Nie wiem

  1. DOTYK

Proszę zaznaczyć zachowania, które często występują u dziecka:

  1. DŹWIĘKI

Proszę zaznaczyć zachowania, które często występują u dziecka:

  1. RUCH I RÓWNOWAGA

Proszę zaznaczyć zachowania, które często występują u dziecka:

  1. CZUCIE CIAŁA I MOCNE BODŹCE

Proszę zaznaczyć zachowania, które często występują u dziecka:

  1. WZROK

Proszę zaznaczyć zachowania, które często występują u dziecka:

  1. JEDZENIE I OBSZAR ORALNY

Proszę zaznaczyć zachowania, które często występują u dziecka:

  1. MOTORYKA I KOORDYNACJA

Proszę zaznaczyć zachowania, które często występują u dziecka:

  1. UWAGA, POBUDZENIE I SAMOREGULACJA

Wielokrotny wybór

  1. CODZIENNE FUNKCJONOWANIE

W których sytuacjach trudności dziecka są najbardziej widoczne?
Czy trudności wpływają na codzienne funkcjonowanie dziecka lub rodziny?
praktycznie nie
w niewielkim stopniu
umiarkowanie
znacząco
bardzo znacząco

  1. MOCNE STRONY I ZAINTERESOWANIA

DOKUMENTY

bottom of page